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同伴者様
同伴者様のお名前
患者様とのご関係
携帯電話番号
宿泊先名称または住所
宿泊先電話番号
設問内容は患者様ご自身でご記入いただいて構いませんが、患者様が記入できない項目は通院施設のスタッフ様がご記入くださいますよう、ご協力のほどお願いい申し上げます。